건강보험 의료쇼핑의 구체적인 사례와 개선 방안

1. 건강보험 의료쇼핑의 구체적인 사례 (월간 병원 진료 횟수 포함)

① 한 달에 25개 병원 방문 – 중복 처방 남용 사례

사례: A씨는 만성 허리 통증을 이유로 한 달 동안 25개의 병원을 방문하며 동일한 마약성 진통제(트라마돌, 펜타닐 등)를 반복 처방받음.

의도: 진통제를 다량 확보하여 남용하거나 불법 판매하려는 목적.

문제점: 건강보험 재정 낭비, 약물 중독 위험 증가, 불법 유통 가능성.


② 월간 15회 피부과·성형외과 방문 – 보험 적용 악용 사례

사례: B씨는 보험이 적용되는 여드름 치료(압출 치료)를 빙자해 한 달 동안 15개의 피부과를 방문하고, 실손보험을 통해 무료로 미용 시술(레이저 치료 등)을 받음.

의도: 보험 혜택을 악용해 사실상 비용 부담 없이 미용 시술을 받으려는 목적.

문제점: 보험 청구 증가로 실손보험료 인상, 건강보험 재정 부담 증가.


③ 한 달에 20개 정형외과·재활의학과 방문 – 물리치료 남용 사례

사례: C씨는 경미한 요통을 이유로 한 달 동안 20개 병원을 방문하며 초음파 치료, 전기 치료, 도수치료 등을 반복적으로 받음.

의도: 실손보험을 활용하여 본인 부담금 없이 치료를 지속하려는 목적.

문제점: 불필요한 의료비 지출 증가, 건강보험 재정 부담, 실손보험료 상승.

2. 의료쇼핑 개선 방안

① 병원 방문 및 처방 이력 관리 강화

건강보험심사평가원이 병원 방문 및 처방 기록을 실시간으로 모니터링하고, 일정 횟수를 초과할 경우 경고 및 제한 조치.

예: 월 10회 이상 동일 질환으로 병원 방문 시 추가 진료 제한 및 경고 문자 발송.


② 동일 약물 중복 처방 제한

같은 성분의 약을 여러 병원에서 반복 처방받는 경우 건강보험 적용을 제한하고, 의사에게 환자의 처방 이력을 제공.

예: 동일 약물이 2회 이상 처방되면 건강보험 적용 불가 처리.


③ 실손보험 청구 심사 강화 및 자기부담금 확대

실손보험 청구 시 건강보험 연계 심사를 강화하고, 불필요한 청구를 줄이기 위해 자기부담금을 늘리는 방안 도입.

예: 도수치료·물리치료 등 반복적인 치료 항목의 자기부담금 30% 이상으로 상향 조정.


④ 의료기관 간 정보 공유 시스템 구축

병원 간 진료 및 처방 이력을 공유하는 시스템을 도입하여 불필요한 중복 진료를 방지.

예: 전자의무기록(EMR) 시스템을 활용해 환자의 최근 3개월 진료 내역을 확인하도록 함.


⑤ 의료쇼핑 과다 이용자 대상 상담 및 교육 실시

의료쇼핑이 잦은 환자에게 건강보험공단이 직접 연락하여 상담을 진행하고, 필요 시 공단 직원이 직접 방문하여 불필요한 의료 이용을 줄이도록 유도.

예: 월 15회 이상 병원을 방문하는 환자에게 건강보험공단에서 경고 및 상담 시행.


이러한 제도를 강화하면 건강보험 재정을 보호하고, 의료쇼핑으로 인한 불필요한 지출을 줄일 수 있습니다.